一个村2000多人“脑中风”?村医被刑拘 !从“中风村”需反思什么

2021-10-20 09:20来源:21世纪经济报道 原文链接:点击获取

山东单县人民政府网站10月20日消息,单县联合调查组20日发布通报,10月19日,国家医保局、省医保局督导组进驻单县,现场督办媒体曝光的有关问题,并要求以案为鉴、举一反三,严肃查处基层医疗机构乱象和欺诈骗保行为,切实维护人民群众利益和医保基金安全。

经联合调查组初步调查,2016年至2019年间,单县基层卫生室在看病时需要使用“单县基层医疗卫生机构管理信息系统”,按照操作规程,村医需先登记疾病信息,方可开具处方,录入疾病信息可通过疾病编号、疾病名称拼音首字母两种方式。

村医朱某菊没有按照操作规范如实录入正确的疾病名称,图省时省事,仅通过双击空格键等方式,将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息,致使大量村民被“脑中风”。目前,查实的错误信息已纠正。

据联合调查组核查,村医朱某菊贪图利益,存在利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的行为,每虚报1次诊疗记录,可套取5元诊疗费。

2016年1月至2021年9月近六年间,该卫生室共有诊疗记录49633条,涉及总金额564395.29元,实际报销居民基本医疗保险门诊统筹金376968.03元(其中诊疗费248165元,药品128803.03元)。其中最大一笔诊疗费用50.2元,实际报销27.1元;最小一笔诊疗费用1.84元,实际报销0.92元。目前,单县公安机关正在对其冒用个人信息、虚报诊疗记录获取的违法收入逐项核实。

10月19日,单县公安局根据调查事实,依法将涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人村医朱某菊刑事拘留。纪委监委审查调查组已进驻卫健、医保等单位开展调查工作,对发现的失职渎职等问题将严肃查处。同时,在全县开展基层医疗卫生机构整治和打击欺诈骗保专项行动,全面规范诊疗行为,进一步强化医保基金监管,完善基层医疗机构管理和医保基金监管长效机制,确保群众利益不受侵害。有关审查调查工作正在有序开展。

回顾:一个村2000多人“脑中风”?

据此前央广网报道,有群众反映称,在山东省菏泽市单县莱河镇崔口村,大多数村民名下的城乡居民医保账户,近五年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录:有孩子刚刚5岁就有了脑中风的医保结算记录;有老人去世后仍有48次医保消费。

其中,山东菏泽单县莱河镇崔口村村民陈士勇意外发现自己的城乡居民医保账户上没有钱,后经查询发现, 自己的医保账户竟然被多次盗用。

根据陈士勇提供的医保结算清单,2016年2月至2019年12月,他有过16次脑中风的医保结算记录,医疗机构名称为崔口卫生室,经办机构名称为单县医保局。据单县相关部门初步排查,崔口村2000多名村民起码有37000多条医保结算记录存在问题。而且不止这个村,类似情况在其他村庄也不同程度存在。

崔口村多名村民联名向新闻单位反映问题,希望上级部门重视并彻查真相。

据“单县发布”微信公众号消息,经调查核实, 县卫健局对当事人作出了“暂扣乡村医生执业证书”的处理决定,县医保局责成乡镇卫生院暂停了莱河镇有关村卫生室医保报销资格。

针对村医涉嫌盗刷居民医疗保险门诊统筹金的问题, 公安机关已依法对其进行传唤,开展了调查取证等工作。目前,案件正在办理中。

18日,国家医疗保障局基金监管司负责人表示,国家医保局高度重视社会反映的山东省菏泽市单县城乡居民医保涉嫌欺诈骗保问题,迅速责成山东省医疗保障局查明情况,依法依规严肃处理,并派出工作组,奔赴山东省单县进行现场督办

人民网评:

从村民被“脑中风”中反思什么?

“一家10口人全是脑中风”“崔口村2000多名村民,起码有37000多条医保结算记录存在问题”,如此乱象,着实离谱!

此前,单县医疗保障局负责人表示,出现与事实不符的疾病名称或许是与早期使用的系统有关,可能是操作不当引起的。这一解释,显然不能服众,尤其不能让被“脑中风”的村民信服。医疗结算、医保是极其严肃的事情,怎能轻佻地让系统背锅?

相关村卫生室医保报销资格已被撤销,涉嫌盗刷居民医疗保险门诊统筹金的村医也被传唤,随着多个职能部门的联合调查,该事件终会水落石出。

但是,这一事件暴露出的一些问题令人沉重,值得深思。

基本医疗有保障,小康生活有力量。从党的十八届三中全会审议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》,明确深化基层医疗卫生机构综合改革,到党的十九大报告提出“全面实施全民参保计划”“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”,再到国务院公布《医疗保障基金使用监督管理条例》……经过多年的制度推进,我国的医保体系越来越健全,医保基金对群众的保障也越来越有力。但是,从村民被“脑中风”这起事件看,一些地方并未严格落实中央要求,没有看护好珍贵的医保基金。

在单县这起事件中,仅就目前的情况看,暴露出的问题值得高度重视。比如,村民被“脑中风”,涉及人多,存续时间长,但为何被意外发现,而不是监管部门主动发现?

这起事件给监管部门提个醒。

一方面,应不折不扣地落实国家规定,以多重手段解决医疗保障基金使用监督管理中的诸多问题;另一方面,还应主动出击,而不是被动应付,在这个过程中强化动态监管。在大数据广泛应用的今天,加强对社保基金的监管,完全可以构建大数据实时动态智能监管机制,让骗保者无法得逞,让意欲骗保者不敢动歪心思。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”,它的使用安全关系医疗保障制度健康持续发展,更涉及广大群众的切身利益。村民被“脑中风”,都谁该吃药?答案不言而喻。

据报道,单县不只是崔口村存在这种现象,其他村也存在。各地各部门有责任以此为切入点,来一次地毯式摸查,查看当地是否存在骗保现象。守护医保基金就是守护百姓健康,绝不容医保基金成为一些机构与个人分而食之的“唐僧肉”。畅通各种监督渠道,织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子!

三问是谁制造了“脑中风”村

10月19日,检察日报发布了《三问是谁制造了“脑中风”村》的文章:

5岁的孩子、去世的老人、一次也没有去过村里卫生室的村民,名下的医保账户都出现了脑中风的医保结算记录。乍一看荒诞不经、难以置信,但10月18日央广网报道,在山东省单县莱河镇崔口村,不仅确有其事,而且近五年都是这样。

整个事件读下来让人感到压抑。从事件被揭开的经过看,村民陈士勇这两年一直在外务工,跟村里人一样,小病能扛就扛了,基本不会碰那张城乡居民医保卡,如果不是今年回家动手术,肯定还发现不了自己医保账户里的钱已经没了。如果不是陈士勇的意外发现,村子里的2000多人恐怕不会想到,医保卡攥在自己手里,里面的钱会不翼而飞,更不会相信,没患过脑中风的他们,居然全家老小都有脑中风的诊断记录。

他们或许并不清楚,这样的诊断记录还会影响到日后的保险理赔、就业等很多方面。退一万步说,万一哪天生个大病,发现原本可以缓冲一些经济压力的救命钱却化为乌有,对村民的打击可想而知。经受不住经济压力的村民很可能会因病返贫。如此骗保,无异于强取豪夺!

事情败露后,单县相关部门进行了初步排查,发现近五年来崔口村2000多名村民起码有3.7万余条医保结算记录存在问题。其中,显示疾病名称为脑中风,占比达到90%以上,脑中风疾病记录达到37567条。如此一来,崔口村被离奇的医保结算变成了“脑中风”村。

对于这起事件,很多网友都盯着崔口村卫生室,怀疑是村医动了手脚。可村卫生室法定代表人刘夫华一家也无一例外地查出了脑中风医保结算记录,“我们只是输入药名,直接就报销了。其他所有的程序,我们也看不到,什么病名,我们操作不了。”刘夫华是否说谎无从考证,但是有一点存有疑问,一个村卫生室,一名村医,操作如此大规模骗保,是否现实?

对整个事件还有两点疑惑:

其一,单县医疗保障局相关负责人表示,医保部门每月只审核乡镇卫生院上报的医保结算数据,不具体审核村级卫生室的相关数据。按照审核程序,乡镇所有的村卫生室的医保结账,统一报到乡镇卫生院,由卫生院初审。

那么,乡镇卫生院在审核村卫生室上报的医保结账时,90%以上的脑中风医保记录为什么没有引起丝毫的怀疑呢?依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素,确定检查重点,组织开展专项检查。对照来看,初审部门是否履行了监管职能?

其二,依据该条例,医疗保障行政部门应当实施大数据实时动态智能监控,并加强共享数据使用全过程管理,确保共享数据安全。如果在监管环节严格进行大数据研判,同一地方90%以上脑中风医保记录产生的数据必然会有所呈现。这一监管环节的失守,谁来承担责任?

来 源 | 央广网、单县政府网站、检察日报、人民网

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